Activation comportementale

Résumé

L'activation comportementale a été développée comme une TCC spécifique pour la dépression, pour laquelle elle s'est révélée très efficace dans de nombreux essais cliniques. Ses principes peuvent être appliqués à toute thérapie comportementale et cognitive impliquant des éléments dépressifs. L'activation comportementale repose sur le constat que la dépression est liée au fait que le patient est de moins en moins en contact avec des expériences lui procurant du plaisir, un sentiment de compétence ou d'épanouissement, ce qui crée un sentiment de vide, une humeur dépressive et souvent d'inactivité. Le principe fondamental de l'activation comportementale est donc d'aider le patient à renouer avec la vie. Ceci se fait par la réintroduction d'expériences de renforcement positif dans son quotidien (que l'on peut qualifier d'« antidépresseurs naturels »). Le rôle du thérapeute est d'être à l'écoute, de soutenir le patient et de l'aider à identifier et à réintroduire dans sa vie des activités et des expériences significatives et importantes pour lui.

Contexte

L’activation comportementale trouve ses racines dans les premières approches comportementales pour la dépression (Charles Ferster, Peter Lewinsohn), qui ont ensuite été intégrées à la thérapie cognitive pour la dépression d’Aaron Beck. La thérapie de Beck fut l’un des premiers exemples démontrant l’efficacité d’une « thérapie par la parole » (‘talking therapy’ comme on disait à l’époque) dans le traitement de la dépression clinique. On peut véritablement affirmer que Beck a établi la TCC comme une psychothérapie à part entière, amorçant sa diffusion en psychiatrie et dans le domaine de santé mentale. Dans les années 1990, une série d’essais cliniques ont démontré que l’activation comportementale, à elle seule, était aussi efficace que l’ensemble du programme de thérapie cognitive (incluant son module d’activation comportementale). Les chercheurs cliniciens à l’origine de ces études (Neil Jacobson, Christopher Martell, Michael Addis et Sona Dimidjian) ont alors conçu l’activation comportementale comme une psychothérapie comportementale et contextuelle de la dépression à part entière. Elle est considérée comme faisant partie de la « troisième vague de la TCC » (voir article spécifique).

Principes fondamentaux

L'activation comportementale repose sur la théorie de l'apprentissage et sur une analyse fonctionnelle de la dépression (voir article spécifique). Contrairement à la thérapie cognitive, elle ne s'intéresse pas principalement aux pensées dépressives du patient (à la façon dont le patient interprète les événements de sa vie), mais plutôt à ce qu'il fait (ou ne fait pas) et au lien entre ce qu’il fait et ce qu’il ressent. Elle se fonde ainsi sur le constat empirique que les patients dépressifs sont souvent relativement passifs ou vivent peu d'expériences valorisantes ou qui sont sources de plaisir ou d'épanouissement. Concrètement, cela signifie que le patient est de moins en moins en contact avec des expériences de renforcement positif, ce qui engendre un sentiment de vide, de l’abattement et de l’inactivité.

Le principe fondamental de l'activation comportementale est donc d'aider le patient à renouer avec une vie plus active. Ceci se fait par la réintroduction progressive d'expériences positives et valorisantes (« antidépresseurs naturels ») dans son quotidien. Le rôle du thérapeute est d'être à l’écoute et d’aider le patient à identifier et à introduire des activités et des expériences significatives et importantes pour lui.

Établir le lien entre ce qu’on fait et ce qu’on ressent

Le premier principe de la thérapie est d'aider le patient à recenser sa vie de tous les jours et à identifier le lien entre ce qu’il fait (ou ce qu’il ne fait pas) et ce qu’il ressent (ses émotions). Ce lien est généralement évident pour la personne non dépressive et l’entourage d’un patient dépressif. Or, il est scientifiquement démontré que la personne dépressive (surtout en cas de dépression sévère) perd partiellement ou totalement la capacité de percevoir ce lien. Une expérience subjective courante chez les personnes dépressives est celle d'être comme une « feuille au vent », ayant l’impression que leur dépression serait essentiellement causée par des facteurs externes (ce qu'on appelle un « locus de contrôle externe »).

S'il est vrai que la dépression est souvent précédée de ce que les études épidémiologiques qualifient d'« événements de vie négatifs majeurs » (tels qu'une perte d'emploi, la rupture d'une relation proche ou une maladie), ce qui distingue les personnes qui développent une dépression de celles ayant vécu des expériences similaires mais qui ne deviennent pas dépressifs, c'est leur réaction aux émotions négatives provoquées par ce qu’ils ont vécu : ce qui développent une dépression ont tendance à gérer des difficultés émotionnelles plutôt d’une manière passive, marquée par l'évitement (par exemple, en réduisant leur participation à certaines activités quotidiennes, comme les activités sociales).

L'activation comportementale aide le patient à comprendre qu’un tel schema comportemental (par exemple de rester seul à la maison pour regarder la télé ou de consulter les réseaux sociaux, au lieu de se confier à un ami ou de rechercher de nouvelles activités enrichissantes) entretiennent sa dépression et le fait passer à côté du soutien moral d'un ami ou une activité familiale qui l’aurait fait du bien. Pour établir ce lien entre ce qu’il fait et ce qu’il ressent, on lui propose de noter, comme devoir thérapeutique, ses activités de la semaine et les émotions qui y sont associées (dans un « emploi du temps » – voir la page « Outil clinique »).

Introduire de nouveaux éléments au quotidien

Le deuxième principe de l'activation comportementale consiste donc à réintroduire des expériences de renforcement positif que le patient a perdues de vue. Pour identifier ces activités, il est utile d'aider le patient à se remémorer ses activités quotidiennes d'avant sa dépression (c'est-à-dire les expériences qu'il a perdues). En plus de cela, il est également utile d'accompagner le patient dans l’identification des nouveaux éléments qu'il souhaite intégrer à sa vie (voir l'article consacré à la formulation d'objectifs).

Une fois ces objectifs identifiés, il s'agit de les intégrer à son emploi du temps pour la semaine à venir. Thérapeute : « Vous avez mentionné qu'un objectif important pour vous serait d'être un parent plus présent dans la vie de votre enfant et de passer plus de temps de qualité avec lui. Un objectif précis pourrait-il être de conduire votre fils à son entraînement de football ou de jouer au ballon avec lui près de chez vous ? Quand pourriez-vous le faire la semaine prochaine ? »

Durant cette phase active de la thérapie, il est essentiel d'aider la patiente à observer ses actions et leur impact sur son humeur. En reprenant des activités quotidiennes significatives et en poursuivant des objectifs importants, elle verra progressivement son état dépressif s'atténuer.

Défis en Activation comportementale

Si, malgré plusieurs exercices d'activation comportementale, la patiente ne constate aucun changement d'humeur, cela est probablement dû à une forme d'évitement subtile. La rumination (pensées négatives répétées) en est la forme la plus courante. Pour continuer avec l’exemple ci-dessus, si la personne rumine beaucoup pendant les moments privilégiés avec son enfant (sans s'impliquer pleinement dans l’échange, restant distante et ruminant sur ses prétendus défauts de père), ou si elle fait de même avec ses amis proches (« Ils réussissent mieux que moi, je suis un raté »), elle ne s'investit pas pleinement dans l'expérience, ce qui en freine l'effet antidépresseur. On pourrait dire que le patient est physiquement présent mais psychologiquement absent. Le rôle du thérapeute est d'aider le patient à identifier ces comportements d'évitement subtils et à les modifier (Thérapeute : « J’ai l’impression que vous vous repliez sur vous-même lorsque vous êtes avec vos amis. La prochaine fois, pourriez-vous essayer d'être plus présent et de parler de choses qui ont du sens pour vous ? »). La rumination survient aussi relativement souvent en séance, ce qui est une bonne occasion pour le thérapeute d'aider le patient à prendre conscience du problème et de le guider vers le moment présent (Thérapeute : « Quand je vous regarde là, j'ai l'impression que vous êtes ailleurs… Est-ce que ruminez là ? Je sais que c'est difficile, mais essayez de revenir à moi pendant notre conversation. Y a-t-il quelque chose d'important pour vous sur lequel nous pourrions nous travailler ensemble là ? »).

Dépression active et évitement émotionnel

Les effets négatifs de la rumination et d'autres formes subtiles d'évitement dépressif peuvent également expliquer ce qu'on appelle la dépression atypique ou « active » : c'est-à-dire lorsque la personne n'est pas passif et quand elle a plutôt une vie sociale active et un emploi du temps quotidien chargé. C'est le cas chez un sous-groupe de patients, et une analyse fonctionnelle plus poussée de leurs activités et expériences révèle généralement un schéma d'activité mêlée de détachement psychologique, comme décrit ci-dessus (souvent dû à une rumination intense). L'objectif de l'activation comportementale chez ces patients reste le même (introduire davantage d'expériences de renforcement positif dans leur vie), mais la thérapie devra également inclure une analyse plus subtile de ce qu’ils font, y compris ce qu’ils font à l’intérieur, dans des situations quotidiennes qui « devraient » être antidépressives. Souvent, ce qui est en œuvre est un évitement émotionnel ou interpersonnel : la personne dépressive est socialement active, mais émotionnellement distante et a souvent du mal à s’impliquer dans des relations authentiques (elle dit souvent « porter un masque » en compagne d’autres). Ce phénomène est particulièrement fréquent lorsque la dépression devient chronique. La thérapie comportementale et cognitive spécifique et scientifiquement validée pour la dépression chronique s’appelle la CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), que l'on pourrait considérer comme une « activation comportementale interpersonnelle ».

Ce que nous venons de souligner met en évidence que l'activation comportementale ne concerne pas tant ce que fait le patient, mais la fonction de ce que fait le patient. Si le patient est occupé par de nombreuses activités quotidiennes dont la fonction principale est de « se sentir moins mauvais », de « faire bonne figure » ou simplement de se distraire temporairement de sa déprime, il restera déprimé. Encore une fois, l'activation comportementale vise à aider le patient à trouver des expériences qui ont un véritable sens pour lui. Ceci est étroitement lié à des objectifs fondés sur des valeurs (voir l'article spécifique).

L'activation comportementale bénéficie d'une solide base empirique. Son efficacité a été démontrée dans plusieurs études cliniques, où une majorité de patients ne présentent plus de dépression clinique après la thérapie. L'effet du traitement semble également se maintenir dans le temps. Il est important de faire faire passer ce message au patient déprimé : il y a des fortes chances que lui aussi pourrait aller beaucoup mieux avec l’aide d’une telle thérapie. En tant que thérapeute, vous devez maintenir l’espoir que le patient a perdu.