L'exposition avec prévention de la réponse pour le TOC religieux islamique

Contexte

Le traitement de référence des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) est l’exposition avec prévention de la réponse (EPR) (voir article dédié). Cette thérapie comportementale s’appuie avant tout sur une analyse fonctionnelle (voir article dédié) qui identifie les stimuli déclencheurs, les idées obsessionnelles et la fonction que remplissent les comportements (compulsions/rituels) dans le contexte de peur du patient. On expose ensuite ce dernier de manière progressive, en partant d’une hiérarchie de situations angoissantes (voir article dédié).

Les obsessions d’ordre religieuses sont courantes dans le monde entier, chez ceux qui souffrent d’un TOC et pour lesquels la religion fait partie naturelle de leur vie. Les défis des TOC à thématique religieuse (doutes, questionnements, images ou idées blasphématoires, et dans un contexte musulman, répétition des ablutions, de la prière, du jeûne, etc.) tiennent à ce que l’exposition peut s’avérer délicate en raison de la sensibilité du thème, qui, pour la personne croyante, touche au sacré. Par exemple, exposer directement le patient à des pensées ou à des représentations blasphématoires ou obscènes impliquant des figures considérées comme sacrées, ou encore suspendre temporairement certains actes d’adoration comme les prières et les ablutions avant de les réintroduire progressivement, peut susciter des réticences chez le patient, voire chez le thérapeute si celui-ci est pratiquant.

En outre, dans un contexte nord-africain et musulman, la croyance selon laquelle le TOC serait l’œuvre du diable, du mauvais œil ou d’un mauvais sort jeté risque de diminuer la confiance du patient envers une thérapie qui peut être perçue comme « occidentale laïque ». Le risque est que la thérapie soit perçue comme ne respectant pas les croyances du patient, voire comme les réfutant. Le thérapeute, qu’il soit croyant ou non, se trouve donc face à un défi : Comment appliquer les principes de l’EPR en prenant en compte des dimensions religieuses et contextuelles du TOC ?

Principes et pratique

Avant d’envisager une thérapie d’exposition avec prévention de la réponse (EPR) pour ce type spécifique de trouble obsessionnel-compulsif (TOC) à thématique religieuse (ce thème est parfois appelé « de scrupulosité », un concept qui englobe aussi des thèmes moraux mais ne pas forcement religieux), deux éléments fondamentaux sont indispensables.

1) La compréhension des principes de l’EPR

La base théorique de l’EPR (comme pour toute thérapie d’exposition, voir article dédié) est l’analyse fonctionnelle (voir article dédié). Pour lire l'article sur les principes de l'EPR, cliquez ici.

Il est important de ne pas voir dans l’EPR qu’une simple technique qu’on pourrait mettre en œuvre de manière « mécanique ». Chaque projet thérapeutique doit être personnalisé. Une telle thérapie personnalisée constitue l’articulation entre, d’une part, une fine compréhension de l’analyse fonctionnelle, et, d’autre part, une prise en compte du référentiel religieux et des croyances du patient, qui permet de définir des objectifs thérapeutiques concrets et de conceptualiser des exercices d’exposition personnalisés.

Le thérapeute doit systématiquement s’interroger sur la fonction de ce qu’il énonce : S’agit-il de rassurer le patient (ce qui peut être un piège renforçant le TOC à long terme) ou plutôt de décentrer le patient de ses pensées intrusives et de lui offrir un nouveau levier pour tenter de nouvelles expériences ?

2) Prendre au sérieux les spécificités du TOC religieux

Avec le patient, il faut que le thérapeute explore ces questions : Quelle conceptualisation a le patient de son trouble ? Quelles explications personnelles donne-t-il à ses obsessions ? Quelles solutions (souvent des compulsions mentales) a-t-il mises en place pour tenter de neutraliser l’anxiété ? (voir article dédié sur l’EPR) Quelle est sa compréhension religieuse vis-à-vis de ses obsessions ? Le thérapeute peut bien-sûr jamais se substituer à une quelconque autorité religieuse, mais peut orienter le patient vers des lectures adaptées ou, si ce dernier manque de repères, faciliter un contact avec un imam ou une personne pieuse à laquelle il fait confiance.

Souvent, des patients méconnaissent certains aspects de leur religion ou, à l'inverse, font une lecture littérale et rigide qui alimente l'angoisse et cela peut bien-sûr influencer le trouble psychique (le TOC religieux). Parfois, en thérapie, en dialogue avec le thérapeute, certaines de ces incompréhensions peuvent être corrigées (de la même manière que par exemple dans un TOC de contamination, où certaines incompréhensions sur par exemple comment certaines maladies se contaminent peuvent être corrigées). C’est à dire, en TCC, le thérapeute « a le droit » de donner de l’information et des conseils au patient, mais toujours en respectant la sensibilité ou les valeurs/croyances de celui-ci. Cette démarche renforce l’alliance thérapeutique et jette les bases d’une psychoéducation ciblée en évitant que le patient ne se sente invalidé dans ses valeurs culturelles et spirituelles.

Le cercle vicieux du TOC

Il est important que le thérapeute ne devient pas un « réassureur » en répondant aux interrogations obsessionnelles du patient. Il aide plutôt le patient à approcher la peur différemment, en rappelant qu’un apprentissage fondé sur des règles verbales (les recommandations religieuses) ne suffit pas ; c’est l’expérience directe de l’exposition (d’affronter des situations redoutées) qui ancre durablement le changement. Le patient croyant veut être dans des situations relatives à sa foi, mais le trouble psychique l’empêche de vivre sa vie et sa foi comme il le souhaite. Par l’exposition, le thérapeute aide le patient d’une manière très concrète à regagner « l’espace religieuse » que son TOC essaye de lui voler.

Il est important d’expliquer le cercle vicieux du TOC (la fonction des compulsions et rituels dans le maintien de la peur et de l’anxiété ; voir article dédié sur l’EPR). Ces rituels peuvent être des invocations ou des récitations de versets coraniques. Par exemple une patiente peut répéter sans cesse des versets coraniques à chaque fois qu’une obsession survient, ou s’imaginer l’image de la Mecque lorsqu’elle fait sa prière. Ces images ou pensées ou récitations ont une fonction de compulsion (et par là, renforce le TOC à long terme) bien qu’elles peuvent aussi faire partie d’une pratique « normale » (non obsessionnelle) de l’islam.

Le cercle vicieux du TOC religieux peut être expliqué au patient de cette manière :

« Vous êtes en train de faire des rituels pour infirmer ces doutes, chasser ces images, baisser cette peur de devenir mécréant ; mais en réalité ça ne vous soulage que momentanément, et au long terme vous continuez à souffrir et votre fonctionnement au quotidien est perturbé. Vous n’agissiez plus dans le sens de vos valeurs et de ce qui compte vraiment pour vous. Vous ne faite qu’éviter ces images, ces pensées, vos craintes de l’au-delà, d’être rejeté par Dieu, d’être puni au jour du jugement dernier ».

L’explication du cercle vicieux dans cette perspective religieuse nous permet d’amorcer le changement en expliquant le rôle de l’exposition avec prévention de la réponse (EPR).

EPR en imagination et l'exposition au doute obsessionnel

L’un des défis qu’on confronte en thérapie est l’exposition aux idées ou aux images mentales à caractère obscènes ou blasphématoires. Un autre défi est relatif au doute : « Dieux n’existe pas, et si Le coran est faux, et Si le prophète était menteur ...etc » .

Face à ces deux types de contenus différents, l’approche thérapeutique doit donc être différenciée :

Les idées ou images obscènes et blasphématoires

Pour un thérapeute, qu’il soit croyant ou non, ce ne serait pas vraiment éthique de demander au patient de dire à haute voix ou d’écrire (comme exposition) ces obsessions vues qu’elles relèvent de ce que le patient considère être sacré. Heureusement, en fait, on n’a pas besoin de proposer une exposition directe à ces pensées ou images mentales (par écriture, vocalisation volontaire, visualisation). La démarche consiste plutôt à exposer le patient aux situations externes déclenchantes (contextes, objets, lieux, interactions) qui provoquent l’apparition de ces obsessions, sans jamais lui demander de se confronter volontairement au contenu blasphématoire lui-même (on n’a simplement pas besoin de faire cela, puisque les obsessions sont déclenchés automatiquement dans ces contextes expterieures). Parfois, des images obscènes ne sont pas religieusement qualifiées de blasphème mais relèvent de la pudeur (souvent, des obsessions religieuses apparaissent avec des obsessions sexuelles). Dans ce cas, on peut en plus de l’exposition aux situations déclenchantes lui recommander de les garder momentanément dans l’esprit et de les observer lorsqu’elles viennent sans les neutraliser. De cette manière, on active le mécanisme de l’exposition sans heurter la foi du patient.

Pour les obsessions relatives au doute

Il est possible, dans un premier temps, d’inviter le patient à écrire ses pensées (« Dieux n’existe pas, et si Le coran est faux , et Si le prophète était menteur ...etc »). A noter qu’il faut préciser que cette écriture doit se faire sans réassurance, et qu’elle est suivie d’une exposition à l’incertitude (ne pas chercher à « réparer »).

La hiérarchie d’exposition et la prière comme compulsion

Parmi les difficultés rencontrées dans certains troubles obsessionnels compulsifs centrés sur la prière figure l’application de la hiérarchie d’exposition (voir article dédié). Les compulsions de répétition peuvent concerner les versets coraniques, la prière dans son ensemble ou certaines de ses composantes (inclinaison, prosternation). Le patient se trouve alors pris dans des cycles de répétition qui lui font passer de longues heures à prier, au point parfois d’abandonner complètement la prière. Dans une logique de hiérarchisation, on peut commencer par travailler sur la prière vécue comme la moins contraignante, puis intégrer progressivement les autres prières, selon un ordre établi avec le patient. Cette progression peut soulever une question chez le patient : « Dois-je donc arrêter de prier ? Comment faire avec les autres prières ? ». Pour les patients qui ne prient plus, la situation est relativement claire : on peut réintroduire une prière « allégée », sans répétition, comme point de départ. En revanche, pour ceux qui continuent à pratiquer, pour respecter la foi du patient, le thérapeute ne doit pas recommander l’arrêt de la prière. Il peut en revanche encourager le patient à « faire ce que tu peux ». Le projet thérapeutique, par une exposition graduée et hiérarchisée, vise à ce que le patient puisse, avec le temps, accomplir l’ensemble des prières sans s’épuiser dans des répétitions compulsives.

La force des valeurs

Nous savons que le processus thérapeutique est marqué par des « hauts et des bas » , des périodes de rechutes qui démotivent souvent le patient dans son chemin vers le rétablissement. En plus de l’analyse fonctionnelle des « difficultés » et « obstacles » rencontrés lors des exercices d’exposition, le thérapeute peut aider le patient en lui rappelant que « plus l'épreuve est grande, plus la récompense et la rétribution sont grandes ». On peut aussi faire référence aux objectifs thérapeutiques basés sur les valeurs (lire article dédié), si ça aide le patient à s’engager vers ce qui compte vraiment pour lui (en l’occurrence la piété).

L’importance de certains contextes religieux

Certains contextes sont souvent plus compliqués que d’autres pour le patient musulman : lorsqu’on arrive des saisons vertueuses comme le Ramadhan ou les 10 premiers jours du mois de pèlerinage où les croyants consacrent du temps pour plus d’actes d’adoration. Ils ont donc peur que leurs actes d’adoration soit annulés et donc ils risquent de retourner vers les compulsions et rituels et son déçus par la rechute. Le thérapeute explique ici toujours dans une logique EPR que ces périodes vertueuses constituent une situation dans la hiérarchie d’exposition, et que de faires des compulsions (comme de répéter des prières) sous prétextes que c’est une période vertueuse est une forme d’évitement. On pourra donc travailler l’EPR en réanalysant les situations difficiles au cours de ces « périodes vertueuses » et en reconstruisant une nouvelle hiérarchie d’exposition.

Remarques finales

En conclusion, la thérapie par exposition avec prévention de la réponse appliquée au TOC religieux islamique ne se réduit pas à une application quasi-mécanique et simpliste du modèle EPR. Elle exige du thérapeute une fine maîtrise de l’analyse fonctionnelle et des principes de l’apprentissage tout en prenant en compte les spécificités de la foi et les pratiques islamiques. Il est important que le thérapeute personnalise les exercices d’exposition sans jamais placer le patient en situation où il aurait le sentiment de transgression de qu’il considère comme sacré. Cette articulation fine entre psychothérapie basée sur les preuves scentifiques et respect de la spiritualité du patient permet de transformer des croyances parfois rigidifiées en points d’appui thérapeutiques, de renforcer l’alliance, et d’accompagner le patient vers une pratique religieuse plus sereine, guidée par ses valeurs plutôt que par l’évitement compulsif.