Exposition

Résumé

L'exposition est sans doute l'intervention thérapeutique la plus connue en TCC, utilisée sous une forme ou une autre depuis les années 1950. C'est probablement l'intervention psychologique, tous traitements confondus, dont l'efficacité est la mieux étayée par des données empiriques, notamment pour aider les personnes souffrant de troubles anxieux. L'exposition peut être intégrée à une TCC plus globale ou constituer une psychothérapie à part entière (« thérapie d'exposition »).

Cette intervention essentielle en TCC se décline en trois formes principales : l'exposition in vivo (voir article spécifique), l'exposition en imagination (voir article spécifique) et l'exposition interoceptive (voir article spécifique). Le principe fondamental reste le même : aider le patient à se confronter suffisamment longtemps à ce qui lui fait peur, afin qu'il puisse vivre une expérience nouvelle (autre que la peur). Grâce à une exposition progressive et répétée, le patient apprend à surmonter sa peur et à accomplir des choses qu'il ne pouvait faire avant à cause de son anxiété (comme aller dans un magasin bondé, prendre les transports en commun ou interagir avec des personnes qu'il connaît peu).

Contexte

L’exposition trouve ses racines dans la recherche fondamentale en psychologie comportementale sur le conditionnement classique et opérant ; autrement dit, la science expérimentale qui étudie comment la peur s’apprend (conditionnement classique de Pavlov) et se maintient (conditionnement opérant de Skinner). Dans les années 1950 et 1960, Joseph Wolpe a développé ce qu’il appelait la « psychothérapie par inhibition réciproque », que l’on peut considérer comme la première forme structurée de ce que nous appelons aujourd’hui thérapie d’exposition. Dans les années 1960, Victor Meyer a développé la thérapie d’exposition avec prévention de la réponse, qui, avec quelques modifications, reste encore aujourd’hui le principal traitement psychologique fondé sur des preuves pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC). Le principe fondamental de cette thérapie – s’exposer de manière répétée à ce que l’on craint afin de progressivement diminuer sa peur – avait déjà été décrit par le scientifique musulman Abou Zayd al-Balkhi au IXe siècle, qui a également proposé une première conceptualisation de ce que l’on appelle aujourd’hui le trouble obsessionnel-compulsif (voir l’article spécifique sur l’exposition avec prévention de la réponse).

Principes et pratique

À l'instar de l'activation comportementale (voir article spécifique), l'exposition repose sur des principes comportementaux et donc sur l’analyse fonctionnelle (voir article spécifique) du développement et du maintien des troubles anxieux. L'acquisition de l'anxiété et de la peur se fait principalement par conditionnement classique. Les phobies spécifiques en sont les exemples les plus simples : par exemple, un enfant qui voit soudainement le chien du voisin courir vers lui en aboyant. L'enfant éprouve de la peur et, par généralisation, peut développer une peur de nombreux types de chiens (initialement des stimuli neutres). Il peut alors gérer cette peur généralisée en commençant de plus en plus à éviter des chiens, ce qui s'explique par le renforcement négatif (conditionnement opérant ; voir article spécifique sur l'analyse fonctionnelle). Ce comportement d'évitement empêche la personne de vivre de nouvelles expériences non anxiogènes en présence des chiens. Ainsi, l'évitement entretient la peur.

Comme on peut le constater, cette analyse fonctionnelle de l'acquisition et du maintien de la peur phobique explique également comment la surmonter : si l'évitement de l'objet de la peur constitue le problème, l'exposition à cet objet constitue la solution.

Nombreux sont les patients qui arrivent en thérapie en affirmant avoir « déjà essayé l'exposition » et que « ça ne marche pas ». De leur point de vue, on comprend aisément ce qu’ils veulent dire : ils ont souvent été confrontés à ce qui fait peur, peut-être des centaines, voire des milliers de fois au fil des ans, mais la peur persiste. Il est important d'aider le patient à comprendre que l'exposition, en tant qu'intervention thérapeutique spécifique, se distingue de manière cruciale de ce qu'il a généralement expérimenté en tentant d'affronter ses peurs par lui-même.

Les cinq principes de l’exposition

En d'autres termes, l'exposition, en tant qu'intervention thérapeutique spécifique, repose sur cinq principes qui la différencient clairement de ce que le patient affirme avoir « déjà essayé ». Pour être efficace, la thérapie d'exposition doit être :

• planifiée et structurée (par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• progressive (selon une hiérarchie d'exposition établie par le thérapeute en collaboration avec le patient)

• prolongée (c'est-à-dire suffisamment longue pour permettre de nouvelles expériences non anxiogènes)

• répétée (c'est-à-dire effectuée un nombre suffisant de fois, permettant ainsi de vivre de nouvelles expériences au fil du temps)

• sans comportements de sécurité (c'est-à-dire sans que le patient tente de se distraire ou de rechercher d'autres formes de sécurité ou de soulagement temporaires pendant l'exposition) (voir article spécifique).

Un exemple des éléments importants de l'exposition

Voici un exemple illustrant l'importance de ces principes fondamentaux d'exposition :

Une patiente avec agoraphobie, qui évite habituellement les transports en commun, est parfois obligée de prendre le bus pour aller travailler car son mari a besoin de la voiture familiale. Le jour où elle prend le bus, il est exceptionnellement bondé ; elle descend deux arrêts avant son lieu de travail car elle « n'en peut plus » et, pendant le trajet, elle se distrait en écoutant de la musique avec ses écouteurs et en respirant d'une certaine manière (qu'une infirmière lui a apprise). Cette patiente peut, de son point de vue, affirmer, de manière compréhensible, s'être « exposée » au bus. Cependant, cette expérience ne lui sera d'aucune utilité pour contrer son agoraphobie, car elle ne respecte aucun des principes de l'exposition thérapeutique décrits précédemment :

• elle n'était ni planifiée ni structurée comme un exercice d'exposition (un jour, son mari a simplement dit avoir besoin de la voiture) ;

• elle n'était pas progressive (le bus s'avérait bondé ; une exposition progressive commencerait dans un bus moins plein) ;

• elle n'était pas prolongée (la patiente descend du bus au plus fort de son anxiété, c'est-à-dire qu'elle ne reste pas assez longtemps pour vivre une expérience nouvelle) ;

• elle n'a pas été répétée (idéalement, le même exercice d'exposition devrait être répété plusieurs fois) ;

• elle a adopté des comportements de sécurité (se distraire avec de la musique et se rassurer en respirant d'une certaine manière pour tenter d'« empêcher son anxiété de s'aggraver »).

En thérapie, après que le thérapeute a établi une formulation de cas (voir article spécifique) et une analyse fonctionnelle (voir article spécifique) des problèmes du patient, et après lui avoir fourni une psychoéducation (voir article spécifique) sur la nature de l'anxiété et son fonctionnement corporel, et après lui avoir présenté la logique de la thérapie d'exposition (voir article spécifique), et après avoir obtenu son consentement et son souhait de commencer cette thérapie, la thérapie peut débuter : elle est planifiée, progressive, prolongée et répétée, et vise à aider le patient à affronter sa peur sans recourir à des comportements de sécurité.

Comment la thérapie d'exposition fonctionne

Grâce à la recherche, nous savons désormais que la thérapie d'exposition n'agit pas fondamentalement par habituation de l'anxiété (même si il y a généralement une habituation, c'est-à-dire que l’anxiété diminue progressivement à chaque exercice d'exposition). Elle agit plutôt par ce que l'on appelle l'apprentissage par l’inhibition (voir article spécifique), ce qui signifie en résumé que l'exposition est efficace parce que le patient fait l'expérience de quelque chose de nouveau, et non parce qu'il se débarrasse de son anxiété. Cela signifie que le plus important n'est pas le niveau d'anxiété lui-même (et il n'est pas nécessaire qu'il diminue pendant une séance d'exposition). Le plus important est que le patient, malgré l'anxiété, puisse agir avec souplesse et sans se laisser submerger par celle-ci.

Différents types d'exposition

L'exemple ci-dessus illustre l'exposition in vivo (voir l'article complet spécifique sur l'exposition in vivo). Il s'agit de la forme d'exposition principale, privilégiée par rapport à l'exposition en imagination (principalement utilisée lorsque l'exposition in vivo est impossible pour des raisons pratiques ou éthiques – voir l'article consacré à l'exposition en imagination).

Outre l'exposition in vivo, l'exposition en imagination et l'exposition interoceptive (voir l’article spécifique), d'autres modes d'exposition (moins utilisés en clinique) existent, tels que la réalité virtuelle et la réalité augmentée.