Optimisation de l'extinction de la peur par des expositions selon l’apprentissage par inhibition
Contexte
La recherche a montré que si les traitements actuels (pharmacothérapie et psychothérapie) ne peuvent pas agir sur les causes initiales des troubles anxieux, ils sont cependant efficaces pour modifier les conditions qui maintiennent ces troubles invalidants et pour permettre aux patients qui en souffrent de récupérer les processus naturels de guérison nécessaires à la rémission de l’anxiété pathologique et au retour de leur équilibre de vie.
Chez les personnes anxieuses que nous voyons en clinique, la conjugaison de facteurs de vulnérabilité génétique et psychologique (de traits de personnalité névrotique couplée à une histoire personnelle souvent faite de négligences, d’abus psychologiques et physiques sinon de traumas favorisent) favorisent :
Un conditionnement de la peur plus facile.
Une persistance du rappel de la réponse conditionnée de peur.
Plus de résistance à l’apprentissage de l’extinction (la sécurité).
Des déficiences dans le traitement du signal de sécurité avec un biais attentionnel vers les signaux de « menace ».
En résumé, ces personnes développent plus facilement des peurs pathologiques et elles « désapprennent » avec plus de difficultés ces peurs une fois installées.
Principes et pratiques
La recherche nous indique que trois éléments sont nécessaires pour une psychothérapie (voir article sur la thérapie d'exposiition) efficace de l’anxiété pathologique :
Lors des confrontations avec sa peur pathologique, le patient doit recevoir des informations incompatibles avec ses croyances quant à la dangerosité des stimuli phobogènes et quant à l’intolérabilité de la détresse anxieuse qui les accompagnent.
Les comportements d’évitement qui interfèrent avec l’acquisition, le renforcement ou la consolidation de cette nouvelle information doivent être modifiés ou diminués le plus possible (voir l’article « Comportements de sécurité »).
Les nouvelles informations apprises pendant les expositions doivent être renforcées dans la « mémoire » et généralisées par de nouvelles expositions dans différents contextes avec des stimuli phobogènes variés.
L’exposition clinique efficace regroupe ces trois conditions et permet l’apprentissage de l’extinction de la réaction de peur par la présentation répétée d’un objet ou d’une situation qui déclenche la peur en l’absence d’une conséquence aversive avec laquelle elle était associée avant.
C’est ce qui « éteint » la réaction de peur conditionnée.
La recherche fondamentale en psychologie de l’apprentissage (voir l’article dédié sur l’analyse fonctionnelle) nous a permis de proposer des hypothèses cliniques pour expliquer un peu mieux les mécanismes psychophysiologiques qui sous-tendent l’efficacité de l’exposition.
Aujourd’hui, le modèle théorique de l’exposition qui présente le niveau de validité scientifique le plus élevé est celui de l’apprentissage par inhibition. Contrairement au modèle d'habituation traditionnel, le modèle d'apprentissage par inhibition soutient que l'acquisition d'un nouvel apprentissage pendant l'exposition est nécessaire pour réduire les symptômes d'anxiété. Ce modèle postule en outre que l'extinction de la peur est une forme d'apprentissage, plutôt qu’une simple habituation sans apprentissage par association.
L'objectif thérapeutique lors des expositions n'est plus d'effacer la « mémoire initiale de peur », que nous savons maintenant permanente, mais de l'inhiber avec une nouvelle « mémoire de sécurité », plus fragile certes mais susceptible d’être renforcée par des expositions répétées à des stimuli variés et dans différents contextes pour « favoriser le dialogue entre le cortex et l’amygdale » et réguler la réaction de peur.
Ce qui implique cliniquement que le premier apprentissage n'est pas effacé – nous n’oublions pas une peur, ce qui explique le retour de la peur – et que nous faisons plutôt de nouveaux apprentissages, notamment par des expositions qui doivent contenir les trois éléments nécessaires vus précédemment, pour renforcer la nouvelle mémoire de sécurité et diminuer au maximum la probabilité de réapparition de la réaction de peur.
Ainsi thérapeute et patient vont concevoir en collaboration des expositions variées et graduées en intensité en fonction des capacités et de la motivation du patient en mettant l'accent sur ce qu’il/elle doit apprendre dans la situation redoutée pour :
Modifier la perception exacerbée/exagérée de la nature et de la gravité de cette « menace ».
Évaluer avec plus de réalisme les probabilités de survenue de cette « menace ».
Développer une perception mieux adaptée de son efficacité personnelle pour faire face à cette « menace ».
Améliorer la perception des ressources disponibles dans l’environnement pour l’aider à faire face à cette « menace ».
Apprendre qu’il/elle peut accepter et tolérer, pendant au moins le temps prévu pour optimiser cette séance d’exposition, un niveau élevé et, si nécessaire, très élevé de peur sans se mettre en danger. C’est ici que réside l’efficacité thérapeutique : accepter plutôt que de chercher à contrôler cette émotion normale et souvent utile (la peur) en s'engageant dans des tentatives d’évitements désespérées pour se sentir rapidement soulagé. Car ce qui est efficace à court terme pour contrôler la peur est définitivement la meilleure façon de lui permettre de perdurer à plus long terme puisque : La meilleure façon de surmonter une peur c’est de l’affronter.
Une psychothérapie pour un trouble anxieux où les expositions sont réalisées selon les principes de l’apprentissage par inhibition se déroule habituellement de la même manière que toute thérapie d’exposition (voir article dédié) :
Entretien d’évaluation de la personne et de ses difficultés.
Conceptualisation clinique.
Plan de traitement et « contrat » thérapeutique verbal.
Psychoéducation .
Expositions choisies et planifiées avec le /la patiente.e..
Évaluation régulière des progrès et de l’alliance thérapeutique.
Prévention de la rechute.
Les thérapeutes présentent les expositions en demandant aux patients :
De quoi avez-vous le plus peur très précisément ? (spécificité)
Quelle est la pire conséquence pouvant vous arriver ? Que redoutez-vous le plus ?
Dans quelles conditions et circonstances cette conséquence redoutée risque-t-elle le plus d’arriver ?
Qu’avez-vous besoin d’apprendre pendant votre confrontation à cette peur pour vous prouver que vous pouvez la surmonter ?
Comment allez-vous planifier et réaliser cette « expérience » (exposition) ?
Fiche de pré-exposition
À l’aide d’une fiche de pré-exposition comme celle présentée ici (voir outil clinique) le patient prépare son exposition ciblée et spécifique pour sa peur pathologique.
Fiche de post-exposition
Après l’exercice, le patient revient sur son exposition en remplissant une fiche de post-exposition (voir outil clinique).
Acceptation
C’est vraisemblablement en acceptant la peur et la détresse qu’elle suscite plutôt qu’en exigeant qu’elle diminue pendant les expositions ainsi qu’en choisissant des expositions qui vont permettre le développement d’un sentiment d’efficacité pour faire face à cette peur que le patient retrouve l’espoir et les ressources intérieures pour faire face aux autres défis de sa vie.
Supervision et relation thérapeutique
On espère que ce bref article et les autres du site aiguisera votre curiosité pour trouver psychothérapeutes, superviseurs, lectures et formations cliniques afin d’approfondir votre maîtrise de l’exposition selon les principes de l’apprentissage par inhibition et, si vous êtes psychothérapeute, privilégier le recours à l’exposition dans votre pratique clinique parce qu’elle est toujours la technique psychothérapique dont l’efficacité clinique a été la mieux validée empiriquement pour traiter ou soulager les personnes souffrant d’anxiété pathologique.
Un dernier point avant de se quitter : se rappeler avec Barkham et al. (2021) que « les traitements psychothérapiques ne traitent pas les gens, ce sont les psychothérapeutes qui traitent les gens en discutant avec eux. »
Le recours aux « bonnes » techniques en psychothérapie c’est bien, avec une bonne alliance thérapeutique c’est mieux !