Exposition avec prévention de la réponse pour le TOC

Résumé

L’exposition avec prévention de la réponse (EPR) est la psychothérapie pour le TOC dont l'efficacité est la mieux validée scientifiquement. Elle partage les mêmes principes fondamentaux que les autres formes de thérapie d'exposition, mais sa pratique met l'accent sur certains éléments particulièrement importants dans le TOC. Il s'agit notamment de l'importance de la prévention de la réponse et du principe de réexposition qui en découle. Certains thérapeutes peuvent percevoir l’EPR comme plus exigeante que la thérapie d'exposition pour d'autres types de troubles anxieux. Cela peut être dû à une faible conscience de la maladie chez le patient ou au fait que certains thèmes, tels que les obsessions religieuses et sexuelles, peuvent être perçus comme plus difficiles à aborder par le thérapeute.

Contexte

Dans les années 1960, Victor Meyer a développé l’EPR qui, avec quelques modifications, reste aujourd'hui encore le principal traitement psychologique du trouble obsessionnel-compulsif (TOC) dont l'efficacité est démontrée. L’EPR a depuis été développée par d'autres chercheurs cliniciens, notamment Edna Foa et Jonathan Abramowitz.

Principes et pratique

La thérapie d'exposition spécifique au trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est l’EPR. Concernant les autres formes d'exposition, le fondement théorique de l'ERP repose sur l'analyse fonctionnelle (voir article dédié). Dans ce type d'analyse, l'obsession est identifiée comme l'élément de l'antécédent qui déclenche l'anxiété ou la peur, tandis que la compulsion est identifiée comme le comportement dont la fonction est de soulager l'anxiété ou le malaise. Autrement dit, les compulsions deviennent de plus en plus fréquentes car elles sont renforcées négativement.

L'EPR comprend principalement l'exposition in vivo à des stimuli externes qui évoquent des obsessions (comme toucher un objet qui provoque des obsessions de contamination), mais peut également inclure l'exposition imaginaire (comme imaginer que la porte de sa maison est déverrouillée). Alors, en quoi diffère-t-elle de l'exposition « normale » ? Plus précisément, qu'est-ce que la « prévention de la réponse » ? En résumé, la prévention de la réponse consiste simplement à aider le patient à s'abstenir de ce que l'on appelle, dans d'autres contextes, des comportements de sécurité (voir article dédié). Dans le contexte du TOC, cela signifie s'abstenir de faire des compulsions.

L'exemple clinique probablement le plus courant d'exercice d'exposition avec prévention de la réponse (pour le TOC de contamination) consiste à aider le patient à toucher, par exemple, une poignée de porte (ce qui éveille chez lui des obsessions de contamination telles que « Il y a plein de bactéries qui vont se déposer sur mes mains, je vais tomber malade ») et, ensuite, à l'aider à ne pas se laver les mains (c'est-à-dire à prévenir la compulsion, ou rituel – l'exposition avec prévention de la réponse peut aussi signifier « exposition avec prévention du rituel »). Cela permettra au patient de vivre une expérience nouvelle : même s'il ne réalise pas son rituel de lavage, ses craintes s'atténueront avec le temps, et il aura appris quelque chose de nouveau.

Les cinq principes de l'exposition

Comme pour toute exposition, l’EPR obéit à 5 principes. Pour être efficace, l'exposition doit être :

• planifiée et structurée (par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• progressive (selon une hiérarchie d'exposition établie par le thérapeute, en collaboration avec le patient)

• prolongée (c'est-à-dire suffisamment longue pour permettre de nouvelles expériences non anxiogènes)

• répétée (c'est-à-dire effectuée un nombre suffisant de fois, permettant ainsi de vivre de nouvelles expériences au fil du temps)

• sans comportements de sécurité (rituels ou compulsions) - c'est à dire, avec prévention de la réponse !

Comme toute thérapie d'exposition, l'EPR comporte trois phases principales :

1. Évaluation initiale et phase préparatoire

2. Phase d'exposition

3. Phase d'évaluation et de prévention des rechutes

(voir l'article dédié à l'exposition in vivo)

Comme pour toute autre thérapie d'exposition, pendant l'exposition, le thérapeute posera des questions telles que : « À quoi pensez-vous en ce moment ? » (afin d'identifier les comportements de sécurité et nos compulsions mentales subtiles, comme réciter une prière ou répéter « Ce n'est qu'une obsession ! », « Le médecin a dit que je ne tomberai pas malade ! »). « Tomber malade ! »). Le thérapeute guidera également le patient en lui demandant de se concentrer sur le stimulus anxiogène (« Essayez de le toucher avec votre main et ne le lâchez pas avant que je vous le dise »). Le thérapeute évaluera également en continu le niveau d’anxiété du patient (« Quel est votre niveau d’anxiété en ce moment ? ») et lui apportera son soutien (« Je comprends combien c’est difficile pour vous, vous êtes très courageux ! »).

À proprement parler, la thérapie consiste parfois principalement en une prévention de la réponse, sans exercices d’exposition spécifiques proposés par le thérapeute. Ici encore, par « exposition », on entend un exercice thérapeutique spécifique (voir l’article « Exposition »), et non l’« exposition » au sens courant d’une exposition fortuite ou naturelle à quelque chose au cours d’une journée ordinaire. Un exemple d’une telle « exposition naturelle » et de la prévention de la réponse qui en découle (c’est-à-dire sans inclure l’exposition comme exercice thérapeutique spécifique et recherché) pourrait être celui d’un patient qui s’efforce de sortir de chez lui sans vérifier 20 fois que la porte est bien verrouillée. Dans ce cas précis, aucun exercice d'exposition formel n'est réalisé ; le patient est exposé « naturellement » à l'obsession de ne pas verrouiller la porte à chaque fois qu'il quitte son domicile, et l'exercice thérapeutique consiste en une prévention de la réponse.

Comme pour les autres types d'exposition, l'EPR doit être prolongée pour être efficace. Dans le cas du TOC, cela pose souvent un défi pratique : dans l'exemple d'EPR pour le TOC de contamination mentionné précédemment (l'exercice où le patient touche la poignée de porte, provoquant obsessions et anxiété), le patient devra tôt ou tard se laver les mains (par exemple, en allant aux toilettes ou avant de préparer le dîner). Autrement dit, il est évident que l'EPR ne peut empêcher le patient de se laver les mains. Le fait que le patient finisse par se laver les mains pose un défi pour l'EPR. Ce défi peut être formulé ainsi : chez le patient atteint de TOC, le lavage des mains remplit deux fonctions bien distinctes (voir l’article consacré à l’analyse fonctionnelle). D’une part, il remplit la même fonction que pour chacun d’entre nous (après être allé aux toilettes, nous nous lavons tous les mains). D’autre part, chez le patient atteint de TOC qui, deux heures auparavant, a effectué un exercice d’exposition consistant à toucher la poignée de la porte du thérapeute avant d’aller aux toilettes, le lavage des mains remplit également une autre fonction, non liée à la défécation mais à l’exercice d’exposition : il « élimine » l’anxiété déclenchée par cet exercice. Autrement dit, le lavage des mains constitue également, pour ce patient, une compulsion. Or, toutes les compulsions entretiennent la souffrance en perpétuant le TOC.

Réexposition

Ce problème pratique (maintenir une exposition prolongée en EPR tout en n'empêchant pas le patient de se laver les mains au cours de la journée après être allé aux toilettes ou avant de préparer le dîner, etc.) est résolu par la technique de réexposition en EPR : Il s'agit simplement de demander au patient de se réexposer à un stimulus associé à la peur et aux obsessions après s'être lavé les mains. Par exemple, si la poignée de porte de son domicile est également associée à l'anxiété, il lui sera demandé de la toucher après chaque lavage de mains. Si le stimulus anxiogène n'est pas à portée de main (par exemple, si l'exposition a eu lieu avec la poignée de porte du cabinet du thérapeute), la réexposition consiste à demander au patient de choisir un objet qui servira d'« objet de réexposition » (un téléphone portable, par exemple est l'objet idéal) et pendant l’exposition avec le thérapeute, de le toucher immédiatement après avoir touché la poignée de porte (le stimulus anxiogène). Ainsi, l’objet de réexposition (le téléphone) prend en charge la fonction anxiogène (il est désormais lui aussi « contaminé ») et peut donc être utilisé comme objet thérapeutique : le patient est invité à toucher son téléphone après chaque lavage de mains. Cette technique était initialement appelée « technique du chiffon », car l’objet de réexposition (bien avant la venue des téléphones portables) était généralement un simple chiffon (un morceau de tissu quelconque).

Grâce à cette technique de réexposition, la fonction compulsive du lavage des mains (qui en fait une compulsion) est supprimée, tandis que sa fonction non compulsive (nous nous lavons tous les mains après être allés aux toilettes) reste inchangée.

Des défis en EPR

La thérapie d'exposition avec prévention de la réponse (EPR) est exigeante, mais elle demeure le traitement psychologique le plus efficace et scientifiquement validée pour le TOC. Plus que d'autres troubles anxieux, le TOC peut s'accompagner d'un degré faible de « insight ». Elle aborde également de grandes questions existentielles (comme « De quoi pouvons-nous vraiment être sûrs dans la vie ? »). De plus, certaines obsessions, telles que les obsessions religieuses (par exemple, les « pensées blasphématoires ») et sexuelles (comme les images mentales sexuelles « interdites »), touchent à des thèmes sensibles pour la plupart des gens, même ceux qui ne souffrent pas de TOC. Par conséquent, pour le thérapeute, l’EPR peut s'avérer plus délicat que d'autres formes de thérapie d'exposition. Non pas que les principes de l'EPR soient différents (ils sont exactement les mêmes), mais parce que les thèmes abordés en thérapie sont plus sensibles et plus parfois difficiles à gérer pour chacun d'entre nous. Heureusement, l'exposition est aussi efficace pour les thérapeutes que pour les patients !

Compulsions mentales

Certains thérapeutes trouvent les TOC plus exigeants car certains patients présentent principalement des rituels mentaux (compulsions mentales). Dans le domaine du TOC religieux, on peut citer, par exemple, la compulsion de réciter une prière plusieurs fois (par compulsion) après avoir eu l'obsession d'être « impur » ou de craindre une punition divine. Le défi vient du fait que c’est souvent physiquement impossible de prévenir (de ne pas accomplir) un rituel mental, tout simplement parce les pensées surviennent automatiquement. Alors qu’il est physiquement possible (bien que difficile émotionnellement) de ne pas se laver les mains. Tout simplement, on peut contrôler ses muscles mais pas ses pensées ! Pour cette raison, pour affronter les rituels mentaux, le principe de réexposition est particulièrement important : le patient qui accomplit sa compulsion mentale de réciter une prière une fois de plus est invité à se réexposer à la pensée ou à l'image blasphématoire (l’obsession). De cette manière, il aura l’experience, comme lors de toute exposition prolongée, que l'anxiété diminuera avec le temps et qu'il sera possible de vivre une expérience nouvelle, même si l’anxiété n'est pas neutralisée par un rituel.