Comportements de sécurité

Résumé

Une personne souffrant d'un trouble anxieux adopte fréquemment des comportements de sécurité : Face à une situation anxiogène, elle agit pour atténuer son anxiété ou pour éviter qu'elle ne s'intensifie. Bien que ces comportements puissent sembler « marcher » dans de nombreuses situations difficiles, ils contribuent en réalité à perpétuer le trouble d’anxiété. Ils empêchent la personne de constater que, même si elle ne les fait pas, l'événement redouté ne se produit pas. Identifier ces comportements et aider le patient à s'en abstenir est essentiel à la réussite de une thérapie d'exposition.

Principes et pratique

La compréhension des comportements de sécurité est fondamentale en TCC, notamment pour les troubles anxieux. Le concept de comportements de sécurité (ou « comportements de recherche de sécurité ») a été développé par Stanley Rachman, puis approfondi par Paul Salkovskis, David Clark et Adrian Wells dans leurs modèles respectifs de thérapie cognitive de l'anxiété. En termes d'analyse fonctionnelle (voir l'article « Analyse fonctionnelle »), cela équivaut à un comportement de renforcement négatif : quelque chose que fait le patient pour soulager son anxiété ou pour éviter une augmentation de celle-ci. Dans le cadre de la thérapie d'exposition pour les TOC, on parle simplement de « rituels ». Le principal modèle de TCC pour les TOC, l'exposition avec prévention de la réponse (ou prévention des rituels ; voir l'article dédié), pourrait tout aussi bien s'appeler « Exposition avec prévention des comportements de sécurité ».

En réalité, pour que toute thérapie d'exposition soit efficace, il est crucial d'aider le patient à identifier et à s'abstenir d'utiliser des comportements de sécurité pendant l'exposition ; sans cela, la thérapie risque d'être inefficace. Nombreux sont les patients qui arrivent en thérapie en disant avoir « déjà fait d'exposition » et que « ça ne marche pas ». De leur point de vue, on comprend aisément ce qu'ils veulent dire : ils ont souvent été confrontés à ce qu’évoque leur anxiété, peut-être des centaines, voire des milliers de fois au fil des ans, mais leur peur reste intacte. L'une des principales explications de cela est que le patient, à chaque fois qu'il est confronté à ce qu'il craint, adopte un ou plusieurs comportements de sécurité.

Les comportements de sécurité renforcent la peur à long terme

Par exemple, un patient souffrant de crises de panique et d'agoraphobie (avec par exemple une peur de prendre le bus) choisira systématiquement le siège le plus proche de la sortie, écoutera de la musique au casque ou tentera de lire pour se distraire de son anxiété. Ce sont là des comportements de sécurité. Ils « fonctionnent » généralement à court terme, mais aggravent en réalité le problème à long terme : tout comme l'évitement, ces comportements empêchent la personne de vivre une expérience nouvelle et de moins en moins anxiogène de la situation. En adoptant un comportement de sécurité, le patient agit comme si un événement terrible était sur le point de se produire, comme s'il devait se protéger d'une anxiété encore plus forte ou d'une escalade « catastrophique » (comme d’évanouir ou même de mourir due à de fortes sensations physiques, etc.). Or, se comporter comme si un événement terrible allait se produire ne fait que consolider cette peur. L’objectif de toute thérapie d’exposition (voir l’article spécifique) est de s’exposer pleinement à la situation redoutée, c’est-à-dire sans adopter de comportements de sécurité. Ce n’est qu’alors que le patient vivra l’expérience transformatrice que la catastrophe redoutée, en réalité, ne se produit pas, même s’il ne fait rien pour l’empêcher.

Comment évaluer les comportements de sécurité

Mais comment le thérapeute peut-il évaluer si ce que fait le patient constitue ou non un comportement de sécurité ? Habituellement, en demandant simplement : « Lorsque vous êtes dans cette situation anxiogène (exemple : dans le bus), que se passerait-il si vous ne le faisiez pas… (exemple : si vous ne mettiez pas vos écouteurs avec de la musique) ? Si la patiente répond que ce serait assez difficile et qu’elle aurait peur que son anxiété s’aggraverait et finisse par devenir « incontrôlable », le thérapeute sait que l’écoute de musique fonctionne comme un comportement de sécurité. Alors que si la patiente répond d’une manière qui montre que le comportement n’est pas fonctionnellement lié à son anxiété (par exemple : « Je ne sais pas, il ne se passerait rien j’imagine, ce serait juste ennuyeux de ne pas pouvoir écouter mon artiste préféré »), le thérapeute sait que cela ne constitue pas un comportement de sécurité.

À travers ces questions simples, le thérapeute a en fait effectué une analyse fonctionnelle brève (voir article dédié), c’est-à-dire qu’il a découvert ce qui est fonctionnellement lié à l’anxiété du patient et ce qui ne l’est pas – en d’autres termes, le thérapeute a aidé le patient à identifier un de ses comportements de sécurité.

Comportements de sécurité intérieure

Un type plus subtil de comportements de sécurité sont les comportements intérieurs ; c'est-à-dire ce que le patient fait dans sa tête. Un exemple de ceci peut être le patient souffrant de trouble panique qui, lorsque l’anxiété augmente, répète : « Mon médecin a dit que c’était juste de l’anxiété, pas une crise cardiaque, mon médecin a dit que c’était juste de l’anxiété, pas une crise cardiaque… ! » Même si cette affirmation est vraie, cela n’aide pas – parce qu’elle fonctionne comme un comportement de sécurité, qui entretient en fait la peur dans le long terme. Les comportements de sécurité intérieure les plus forts sont généralement observés dans le trouble obsessionnel-compulsif, où ils sont appelés rituels ou « actes mentaux » : des exemples courants en sont de revoir une image mentale de la porte verrouillée (dans le cas d'un TOC de vérifications) ou la répétition de prières (dans le cas d'un TOC religieux).

Après avoir expliqué ce qu'est un comportement de sécurité, la patiente a généralement pour devoir thérapeutique (voir article dédié) d'essayer d'identifier et de noter autant de comportements de sécurité que possible jusqu'à la séance suivante. Cela fait souvent découvrir à la patiente un grand nombre de comportements de sécurité dont elle n’était pas consciente auparavant. Il peut s’agir de toute petites choses du quotidien, comme écrire un sms à son partenaire (ce qui n’est bien sûr pas toujours un comportement de sécurité, mais peut l’être à certaines occasions, lorsque la patiente écrit le sms pour se rassurer d’une manière ou d’une autre de la part de son partenaire lorsqu’elle est anxieuse).

Lorsque la patiente a identifié ses comportements de sécurité, elle a franchi une étape très importante pour pouvoir surmonter ses peurs lors d'une TCC – en s'exposant sans adopter ces comportements de sécurité, qui semblent fonctionner à court terme, mais entretiennent l'anxiété à long terme (voir l'article sur l'exposition).