Formulation des objectifs thérapeutiques

Résumé

Aider le patient à identifier ses objectifs thérapeutiques est essentiel à toute TCC. Il y a deux différentes approches complémentaires qui permettent d'aborder la question des objectifs en TCC : se concentrer d'une part sur des objectifs spécifiques et réalisables pendant la durée de la thérapie, et d'autre part sur des objectifs davantage axés sur les valeurs. Toute formulation d'objectifs doit reposer sur ce que le patient souhaite changer dans sa vie, sur ce qu'il ou elle aimerait pouvoir faire différemment.

Principes et pratique

La TCC est une thérapie orientée vers les objectifs thérapeutiques. Ce principe est fondamental pour de nombreuses raisons. L'une d'elles, qui justifie l'explicitation des objectifs, est d'ordre éthique : le thérapeute ne doit accompagner le patient que sur les sujets qui lui importent, sans jamais lui imposer de valeurs morales, de notions de bien et de mal, ni lui donner de leçons sur la manière de mener une vie épanouie.

Lors des premières séances de TCC, le thérapeute accompagne le patient dans la définition de ses objectifs thérapeutiques, c'est-à-dire ce qu'il souhaite voir changer à l'issue d'une thérapie réussie. En TCC, on distingue deux types d'objectifs : les objectifs « SMART » et les objectifs axés sur les valeurs.

Des objectifs SMART

« SMART » est un acronyme signifiant « Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste et Temporellement défini ». C'est la méthode traditionnelle pour aider le patient à définir ses objectifs en TCC : parmi tous les aspects, souvent très généraux, que le patient souhaite changer dans sa vie, il est souvent utile de l'aider à les décomposer en objectifs plus spécifiques, sur lesquels on pourra se concentrer pendant la durée de la thérapie. Par exemple, un patient pourrait dire : « Je voudrais trouver une partenaire, m'engager dans une relation et fonder une famille ». Il est alors utile de décomposer cet objectif de vie de long terme en objectifs plus spécifiques, réalisables pendant la thérapie. Par exemple (avec un patient hétérosexuel) : « être capable d'engager la conversation avec une personne du sexe opposé dans un contexte social », « être attentif à cette personne lors d'un rendez-vous même si je suis très anxieux ». Ces objectifs seraient des objectifs SMART sur lesquels le patient pourrait travailler en thérapie.

Des objectifs fondés sur les valeurs

La notion d'objectifs fondés sur des valeurs provient de la troisième vague des TCC (voir article spécifique) et plus précisément de la thérapie d'Acceptation et d'Engagement (ACT ; Acceptance and Commitment Therapy, voir article spécifique). Par définition, ces objectifs ne sont pas « SMART », mais ils sont souvent très utiles en thérapie. Pour revenir à l'exemple du patient qui souhaite trouver un partenaire, un objectif fondé sur des valeurs pourrait être : « Je souhaite être une personne empathique, attentive aux besoins de mes proches ». Cet objectif reflète donc une valeur ; il n'est ni « spécifique » ni « atteignable » au sens où l'on pourrait dire « Ça y est, c'est fait !» – c'est un objectif « éternel », un idéal à poursuivre sans jamais l'atteindre pleinement. Il agit en modifiant le contexte interne de la personne, ou, selon la théorie de l'ACT, en changeant le « cadre relationnel » de ce que fait le patient dans sa vie quotidienne. En d'autres termes : cela introduit un renforcement positif (« Je suis une personne empathique ») là où d'autres renforçateurs peuvent s’avérer rares.

L'une des difficultés fréquentes lors de la formulation d'objectifs est que, face à la question « Qu'aimeriez-vous voir changer ? », le patient répond souvent par exemple « Je voudrais être moins anxieux » (ou « déprimé », ou « fatigué », etc.). Autrement dit, son objectif est de ne plus _ressentir_ ce qu'il ressent. Ceci est tout à fait compréhensible, étant donné que le patient souffre de troubles émotionnels. Cependant, en TCC, un tel objectif (« Je ne veux plus être aussi anxieux/déprimé »), aussi compréhensible soit-il, n'est pas d'une grande aide pour orienter la thérapie. Le thérapeute TCC doit aider le patient à identifier ce qu'il doit _faire_ différemment pour pouvoir, à terme, ressentir les choses autrement.

La question miracle

Un moyen très efficace d'aider le patient à identifier ses objectifs comportementaux consiste à utiliser la « question miracle », une technique que la TCC a « empruntée » à une autre thérapie (systémique) : la thérapie brève orientée solutions (TBOS). Cette question peut être formulée de différentes manières, mais en TCC, elle vise à aider le patient à passer d'objectifs émotionnels, ou objectifs liés à l'absence de quelque chose (« Je ne veux plus… »), à des objectifs comportementaux, liés à la présence de quelque chose (« J'aimerais pouvoir… »). On peut formuler la « question miracle » ainsi :

Le thérapeute : « Imaginez que j’aie une pilule magique que je pourrais vous donner maintenant et que vous avaleriez avec un verre d’eau avant de vous endormir ce soir. Pendant la nuit, pendant votre sommeil, l’effet magique de la pilule agirait sur vous : toutes les sensations et émotions difficiles que vous m’avez décrites disparaîtraient comme par magie ! Voici donc la question : demain matin, à votre réveil, que _feriez-vous_ qui vous ferait réaliser que le miracle a réellement eu lieu ? Que remarquerait votre famille ? Vos collègues ? Vos amis ? Votre voisin ?»

Cette question miracle, adaptée à la formulation d’un objectif de TCC, axée sur le changement comportemental, invite donc le patient à réfléchir sur comment il pouvait agir différemment. Il est très fréquent que le patient réponde encore quelque chose comme « Je ne serais pas aussi fatigué », « Je ne serais pas aussi anxieux », mais le thérapeute poursuit alors sur la même lancée : « Très intéressant. Que feriez-vous si vous n'étiez pas aussi fatigué ? N'oubliez pas, le miracle a fait disparaître toute cette fatigue. »

À la fin de la séance au cours de laquelle la « Question Miracle » a été présentée, un exercice courant consiste pour le patient à y réfléchir et à noter, pour la séance suivante (comme devoir thérapeutique, voir article séparé), autant de réponses que possible. Il est souvent très utile d'inclure également dans cet exercice le fait d'expliquer la « Question Miracle » à son conjoint ou à sa famille et de leur demander précisément : « À votre avis, que remarqueriez-vous que je ferais différemment ? »

Notre expérience clinique nous montre que c'est une technique très efficace pour aider le patient à définir ses objectifs. Dans le cadre d'une TCC pour l'anxiété ou le TOC, la liste des comportements que le patient identifie comme étant envisageables (suite à la question du miracle) sert souvent directement de base à la hiérarchie d'exposition (voir article spécifique). Par exemple : pour une personne souffrant d'anxiété sociale, « parler à un inconnu », pour un patient atteint de TOC de contamination, « utiliser des toilettes publiques », etc.