العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة لاضطراب الوسواس القهري

ملخص

يُعدّ العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة (ERP) العلاج النفسي الأكثر فعاليةً وثباتًا من الناحية العلمية لاضطراب الوسواس القهري. يشارك هذا العلاج نفس المبادئ الأساسية مع أشكال أخرى من العلاج بالتعرض، إلا أن ممارسته تُركّز على عناصر مُحدّدة ذات أهمية خاصة لاضطراب الوسواس القهري. يشمل ذلك أهمية منع الاستجابة، وما يترتب عليه من مبدأ إعادة التعرض. قد يرى بعض المعالجين أن العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة أكثر صعوبة من العلاج بالتعرض لأنواع أخرى من اضطرابات القلق، قد يعود ذلك إلى ضعف إدراك المريض لحالته، أو إلى صعوبة التعامل مع بعض المواضيع، كالهواجس الدينية والجنسية، بالنسبة للمعالج.

خلفية

في ستينيات القرن الماضي، طوّر فيكتور ماير العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة، والذي لا يزال حتى اليوم، مع بعض التعديلات، العلاج النفسي الأساسي المثبث بالأدلة لاضطراب الوسواس القهري. وقد طُوّر هذا العلاج لاحقًا على يد باحثين سريريين آخرين، من بينهم إدنا فوا وجوناثان أبراموفيتز.

المبادئ والتطبيق

يُعدّ العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة (ERP) العلاجَ المُحدد لاضطراب الوسواس القهري. كما هو الحال مع أشكال التعرض الأخرى، فإن الأساس النظري الذي يوجه العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة هو التحليل الوظيفي (انظر المقال المنفصل). في هذا التحليل، يُعرَّف الوسواس بأنه الجزء من الدافع الذي يُثير القلق أو الخوف، بينما يُعرَّف القهر بأنه السلوك الذي تتمثل وظيفته في تخفيف القلق أو الانزعاج. بعبارة أخرى، تزداد وتيرة السلوكيات القهرية لأنها تُعزَّز سلبًا.

يشمل العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة بشكل أساسي التعرض المباشر للمُثيرات الخارجية التي تُثير الوساوس (مثل لمس شيء يُثير وساوس التلوث)، ولكنه قد يشمل أيضًا التعرض التخيلي (مثل تخيُّل باب المنزل غير مُغلق). إذن، ما الفرق بينه وبين التعرض "العادي"؟ وبشكل أدق، ما هو "منع الاستجابة"؟ باختصار، تعني الوقاية من الاستجابة مساعدة المريض على الامتناع عما يُعرف في سياقات أخرى بسلوكيات السلامة (انظر المقال المنفصل). في سياق الوسواس القهري، يعني هذا الامتناع عن القيام بالأفعال القهرية.

المثال السريري الأكثر شيوعًا لتمارين الوقاية من التعرض ربما يكون (في حالة الوسواس القهري المتعلق بالتلوث) هو مساعدة المريض على لمس مقبض الباب مثلًا (مما يثير لديه وساوس حول التلوث، مثل: "ستتلوث يداي بالبكتيريا، وسأمرض")، ثم مساعدته على عدم غسل يديه بعد ذلك (أي منع الفعل القهري أو الطقوس - ويمكن أن تعني الوقاية من التعرض أيضًا "التعرض مع منع الطقوس"). سيتيح هذا للمريض تجربة شيء جديد حتى لو لم يقم بطقوس الغسل، ستتلاشى مخاوفه مع مرور الوقت، وسيكون قد تعلم شيئًا جديدًا.

المبادئ الخمسة للتعرض

كما هو الحال مع جميع أنواع التعرض، فإن التعرض مع منع الاستجابة يتبع خمسة مبادئ.

لكي يكون العلاج بالتعرض فعالاً، ينبغي أن يكون:

• مخططاً ومنظماً (من قبل المعالج، بالتعاون مع المريض).

• تدريجياً (عن طريق تسلسل هرمي للتعرض، يقدمه المعالج بالتعاون مع المريض).

• مطولاً (أي، أن يكون طويلاً بما يكفي لتمكين تجارب جديدة غير مخيفة).

• متكرراً (أي، أن يُجرى عدداً كافياً من المرات، مما يُمكّن أيضاً من تجربة شيء جديد بمرور الوقت).

• خالياً من سلوكيات الأمان (بدون طقوس أو دوافع قهرية).

وكما هو الحال مع جميع أنواع العلاج بالتعرض، يتكون العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة من ثلاث مراحل رئيسية:

1. التقييم الأولي والمرحلة التحضيرية.

2. مرحلة التعرض.

3. مرحلة التقييم ومنع الانتكاس.

(انظر المقال المنفصل حول التعرض في الواقع)

وكما هو الحال في جميع أنواع العلاج بالتعرض، سيطرح المعالج أثناء التعرض أسئلة مثل: "ما الذي يدور في ذهنك الآن؟" (للمساعدة في تحديد سلوكيات الأمان أو الدوافع العقلية القهرية الخفية، مثل ترديد دعاء أو تكرار عبارات مثل: "إنه مجرد وسواس، إنه مجرد وسواس!"، " قال الطبيب إنني لن أمرض، قال الطبيب إنني لن أمرض!" ). سيقوم المعالج أيضًا بتوجيه المريض من خلال مطالبته بالتركيز على المحفز المُثير للقلق ("حاول لمسه بيدك ولا تتركه حتى أقول لك"). كما يرغب المعالج في تقييم مستوى قلق المريض باستمرار ("ما هو مستوى قلقك في هذه اللحظة؟") وتقديم الدعم له ("أرى مدى صعوبة هذا الأمر عليك، أنت شجاع جدًا!).

بالمعنى الدقيق، يشمل العلاج أحيانًا بشكل أساسي منع الاستجابة، دون اقتراح المعالج لتمارين تعريض محددة. ومرة أخرى، يُقصد بـ"التعريض" هنا تمرينًا علاجيًا محددًا (انظر المقال المنفصل "التعريض")، وليس "التعريض" بالمعنى الشائع في اللغة اليومية، أي التعرض العشوائي أو الطبيعي لشيء ما خلال يوم عادي. مثال على هذا "التعريض الطبيعي" وما يترتب عليه من منع للاستجابة (أي دون شمل التعريض كتمرين علاجي محدد ومقصود )قد يكون مريض يحاول مغادرة منزله دون التأكد 20 مرة من أن الباب مغلق بالفعل. في هذه الحالة، لم يُجرى أي تمرين تعريض رسمي، بل هو يتعرض "بشكل طبيعي" لوساوس عدم إغلاق الباب كلما غادر منزله، ويكون التمرين العلاجي هو منع الاستجابة.

وكما هو الحال مع أنواع التعريض الأخرى، يحتاج العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة إلى الاستمرار لفترة طويلة حتى يُؤتي ثماره. في حالة الوسواس القهري، يُشكل هذا غالبًا مشكلة عملية: ففي مثال العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة لوسواس التلوث المذكور أعلاه (التمرين الذي يلمس فيه المريض مقبض الباب، مما يُثير الوساوس والقلق)، سيضطر المريض عاجلاً أم آجلاً إلى غسل يديه (على سبيل المثال، عند دخوله الحمام، أو قبل تحضير الطعام للعشاء). أي أنه من البديهي أن العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة لا يُمكنه منع المريض من غسل يديه نهائيًا. إن حقيقة أن المريض سيغسل يديه عاجلاً أم آجلاً تُشكل تحديًا في العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة. يمكن صياغة هذا التحدي على النحو التالي: بالنسبة لمريض الوسواس القهري، غسل اليدين يؤدي وظيفتين مختلفتين تمامًا (انظر المقال المنفصل حول التحليل الوظيفي): من جهة، يؤدي نفس الوظيفة التي يؤديها لنا جميعًا (فبعد قضاء الحاجة، عادةً ما نغسل أيدينا ). ومن جهة أخرى، بالنسبة لمريض الوسواس القهري الذي مر بتمرين التعرض بلمس مقبض باب المعالج قبل ساعتين من ذهابه إلى الحمام لقضاء الحاجة، فإن غسل اليدين يؤدي وظيفة إضافية، لا ترتبط وظيفيًا بقضاء الحاجة، بل بتمرين التعرض السابق: فهو "يتخلص" من قلقه الناجم عن تمرين التعرض، أي أن غسل اليدين سيشكل أيضًا، بالنسبة لمريض الوسواس القهري، سلوكًا قهريًا. وجميع السلوكيات القهرية تُبقي على المعاناة من خلال استمرار الوسواس القهري.

إعادة التعرض

تُحل هذه المشكلة العملية (الحفاظ على التعرض المطول في العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة، مع عدم منع المريض بالطبع من غسل يديه خلال اليوم بعد قضاء الحاجة أو قبل تحضير الطعام للعشاء، إلخ) من خلال تقنية إعادة التعرض الخاصة بالعلاج بالتعرض ومنع الاستجابة. ببساطة، تتضمن هذه التقنية توجيه المريض لإعادة تعريض نفسه للمثير المرتبط بالخوف والوساوس بعد غسل يديه. على سبيل المثال، إذا كان مقبض الباب في منزل المريض مرتبطًا بالقلق، يُطلب منه لمسه بعد كلِّ مرةٍ يغسل فيها يديه، إذا لم يكن المثير المرتبط بالقلق متاحًا (على سبيل المثال، إذا كان التعرض لمقبض الباب في عيادة المعالج)، تتضمن إعادة التعرض توجيه المريض لاختيار شيء يُستخدم كـ"شيء لإعادة التعرض" (إذا كان لدى المريض هاتف محمول، فهو الخيار الأمثل)، ثم يُطلب منه لمس هذا الشيء مباشرةً بعد لمس مقبض الباب (المثير المخيف). بهذه الطريقة، يتولى الشيء المُعرَّض له مجددًا (الهاتف) وظيفة إثارة القلق (إذ يصبح "ملوثًا")، وبالتالي يمكن استخدامه كأداة علاجية: يُطلب من المريض لمس هاتفه بعد كل غسلة يد. سُميت هذه التقنية في البداية "تقنية قطعة القماش"، لأن الشيء المُعرَّض له مجددًا (قبل انتشار الهواتف المحمولة) كان عادةً مجرد قطعة قماش.

باستخدام هذه التقنية، تُزال وظيفة غسل اليدين المرتبطة بالوسواس القهري (التي تجعله سلوكًا قهريًا)، بينما تبقى الوظيفة الأخرى غير المرتبطة بالوسواس القهري (نغسل جميعًا أيدينا بعد قضاء الحاجة) دون تغيير (لا توجد بقايا براز على أيدينا).

تحديات العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة

يُعدّ العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة علاجًا صعبًا، ولكنه في الوقت نفسه العلاج النفسي الأكثر فعاليةً ووضوحًا والمبني على الأدلة لعلاج الوسواس القهري. قد يشمل اضطراب الوسواس القهري، أكثر من غيره من المشاكل المتعلقة بالقلق، ما يسمى "التفكير المبالغ فيه" (ضعف إدراك المريض). يتناول هذا الموضوع أيضًا أسئلة وجودية واسعة النطاق (مثل: "ما الذي يمكننا التأكد منه حقًا في الحياة؟"). علاوة على ذلك، فإن بعض الوساوس، كالوساوس الدينية (مثل "الأفكار الكفرية") والوساوس الجنسية (مثل الصور الذهنية الجنسية "المحرمة")، تمس مواضيع حساسة لدى معظم الناس، حتى أولئك الذين لا يعانون من الوسواس القهري. لذلك، قد تكون بعض جوانب تطبيق العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة (ERP) كمعالج أكثر صعوبة من أشكال العلاج بالتعرض الأخرى. ليس لأن مبادئ العلاج بالتعرض ومنع الاستجابة تختلف عن أشكال العلاج بالتعرض الأخرى (فهي نفسها تمامًا)، ولكن لأن المواضيع التي يتم العمل عليها في العلاج أكثر حساسية وتحديًا لنا جميعًا. لحسن الحظ، يُعد التعرض فعالًا للمعالجين تمامًا كما هو فعال للمرضى!

الطقوس الذهنية

يجد بعض المعالجين أن الوسواس القهري أكثر تطلبًا لأن بعض المرضى لديهم في المقام الأول طقوس ذهنية (أوامر قهرية ذهنية). ومن أمثلة ذلك في مجال الوسواس القهري الديني، كما ذُكر، ترديد دعاء عدة مرات (كأمر قهري) بعد الشعور بالوسواس بأنه "غير طاهر" أو أنه قد يُعاقَب المرء من الله. ولأنه من المستحيل عادةً جسديًا عدم القيام بطقوس ذهنية (إذ يستحيل عدم التفكير، فهو أمرٌ تلقائي)، فإنه من الممكن جسديًا (وإن كان صعبًا عاطفيًا) عدم غسل اليدين (إذ يمكن للمرء التحكم في عضلاته لا أفكاره)، يصبح مبدأ إعادة التعرض بالغ الأهمية في الطقوس الذهنية: يُطلب من المريض الذي يُكرر دعاءه أن يُعيد تعريض نفسه للفكرة أو الصورة المُسيئة. وبهذه الطريقة، سيختبر، كما هو الحال في جميع حالات التعرض المطوّل، أن القلق سيتلاشى تدريجيًا، وسيكون من الممكن تجربة شيء جديد، حتى وإن لم تتدخل ممارسة الطقس في التخفيف من الشعور بعدم الارتياح.